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독점적인 컴퓨터 오류, 잘못된 기술 선택, 결함 있는 프로세스로 인해 영국과 웨일스의 마취과 수련의 모집이 중단되었습니다.
2021년 가을, 3단계 전문 교육 직위(ST3)를 찾고 있는 지원자들은 NHS에서 가장 인기 있는 의료 분야 중 하나를 선택하게 될 것이라는 소식을 듣고 싶어했습니다.
그러나 이들의 선발 및 채용을 담당하는 기관인 ANRO(Anesthetic National Recruitment Office)는 웨일즈의 모든 후보자들에게 면접 점수가 가장 높은 일부 후보자가 있음에도 불구하고 “지명할 수 없다”고 말했습니다.
후보자 중 한 명이 결정에 이의를 제기했을 때만 ANRO는 자신의 실수를 깨달았습니다. 후속 중요 사고 검토에서는 스프레드시트 사용에 대한 복잡하고 혼란스러운 접근 방식이 재난을 초래한 것으로 나타났습니다.
“인터뷰 점수는 Excel 스프레드시트에 저장됩니다. 7개의 점수는 각각 [UK] 채용 지역은 별도의 스프레드시트를 생성하지만 표준화된 템플릿, 명명 규칙 또는 구조가 없습니다. 수동으로 수정한 후 다양한 점수가 모두 마스터 스프레드시트에 입력됩니다. 이 작업은 한 줄씩 수행되며 며칠이 걸리므로 중단될 가능성이 높습니다.”라고 보고서는 말했습니다.
이 과정에서 웨일즈 지역 스프레드시트의 순위 열이 마스터 내셔널 스프레드시트로 잘못 전송되어 면접 점수로 잘못 표시되는 현상이 발생했습니다. 인터뷰 후 후보자들은 1위부터 24위까지 순위가 매겨졌으며 실제로 해당 지역에서 인터뷰한 총 후보자 수는 24명이었습니다. 그러나 가능한 가장 높은 “면접” 점수인 24점조차도 후보자의 실제 점수보다 훨씬 낮았으며 후보자는 성과 순으로 순위가 매겨졌기 때문에 가장 우수한 후보자는 가장 약한 후보자로 간주되었으며 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다.
보고서는 “이로 인해 모든 후보자 점수가 전국적으로 순위가 매겨지고 웨일스 지역의 모든 후보자가 ‘지정 불가능’했을 때 웨일스 지역의 모든 후보자가 충분히 높은 점수를 얻지 못했다”고 밝혔습니다.
정보 공개 요청에 따라 7월에 발표된 이 보고서는 하나의 스프레드시트에서 데이터를 변환하도록 설계된 Excel의 “VLOOKUP” 기능을 불규칙하게 사용하는 등 조직 전체의 의사 결정을 위한 잘못된 기술 선택이 일관되지 않은 관행으로 인해 더욱 악화되었음을 보여줍니다. 또는 다른 데이터 소스.
이 기능은 ANRO 팀의 일부 구성원이 수동 잘라내기 및 붙여넣기 오류 가능성을 최소화하기 위해 사용했습니다. 그러나 “모든 ANRO 팀이 ‘V-LOOKUP’ 기능을 사용하는 것은 아닙니다”라고 보고서는 밝혔습니다.
“이 문제는 팀에서 확인되지 않았으므로 추가 조사를 위해 팀 리더에게 에스컬레이션되지 않았습니다.”라고 덧붙였습니다.
지역 채점 문제가 웨일즈를 강타했지만, 빈 웨일스 직위에 교체가 필요했기 때문에 잠재적으로 400명의 코호트 전체에 걸쳐 모든 후보자가 영향을 받을 수 있었습니다. ANRO는 조사하는 동안 신청 절차를 종료했습니다. 35명의 후보자가 영향을 받은 것으로 나타났습니다.
ANRO는 후보자들에게 채점 시스템의 문제를 알리려고 시도하던 중 공급업체 HiCom의 채용 플랫폼인 Oriel의 메시징 시스템에서 버그를 발견했습니다.
아 미안, 우리 말은…
ANRO는 실수로 제안한 10개의 채용 제안을 존중하기로 결정하고 Oriel을 사용하여 후보자들에게 알렸습니다. 불행하게도 Oriel의 시스템 오류로 인해 해당 통신이 다음으로 잘못 전송되었습니다. 추가의 후보자 16명. ANRO는 이러한 16개의 추가 제안도 수용하고 후보자 게시물을 찾기로 결정했습니다.
“HiCom이 처음에 Oriel 채용 시스템 내 메시징 기능에 시스템 결함임을 확인할 수 없었던 심각한 문제가 있었습니다. 나중에 다른 위치에서 유사한 이벤트가 발생한 경우에만 원인이 확인되고 변경되었습니다. 향후 유사한 문제가 발생하지 않도록 구현된 시스템”이라고 보고서는 밝혔다.
ANRO는 이전에 영국 보건 교육(Health Education England, HEE)의 일부였으며 현재 영국에서 NHS를 운영하는 정부 기관인 NHS England와 합병되었습니다. 레지스터 NHS England에 연락하여 대응 기회를 제공했습니다.
의사들은 기뻐하지 않는다
한편, 채용 과정에 가까운 의사들은 사태 전반에 걸쳐 투명성이 부족하다는 우려를 표명했습니다.
“우리는 ANRO와 HEE로부터 무엇이 잘못되었는지, 그리고 근본적인 문제의 전체 규모를 이해해야 하며, ANRO가 시행하고 있는 공정하고 공평한 완화 조치에 대한 보장, 일정에 대한 설명, 이들과의 빠르고 명확한 의사소통에 대한 보장이 필요합니다. 영향을 받았다”고 왕립 마취과 대학은 2021년 성명에서 밝혔다.
그러나 ANRO 시스템 내의 문제를 밝혀낸 보고서는 NHS의 전 마취과 의사인 Richards Marks가 FoI 요청을 한 후에야 발표되었습니다.
말하기 레지스터그는 의사들이 실수할 때 개방적이고 정직해야 하며 ANRO도 그렇게 해야 한다고 말했습니다.
“우리는 그들이 함께 행동하기 위해 무엇을 했는지, 그리고 어떻게 이런 일이 허용되었는지 알고 싶습니다”라고 그는 말했습니다.
다음 주, 전문 인증 및 치료 표준 기관인 왕립 마취과 의사 대학(Royal College of Anesthetists)은 결의안에서 “ANRO의 리더십과 고위 경영진에 대한 신뢰가 여전히 있는지 여부를 고려할” 특별 총회를 개최할 예정입니다. Marks 박사가 제안한 것입니다.
NHS는 만성적인 마취의 부족으로 어려움을 겪고 있습니다. 작년에 마취과 의사 협회는 1,400명의 직원(역할의 14%)이 부족한 반면 현재 조직에서 일하고 있는 전문가 중 25%가 5년 안에 NHS를 떠날 계획이라는 사실을 발견했습니다. ®
